保險合同訂立后，保險人就合同的有關(guān)事項與投保人或者被保險人、受益人訂立協(xié)議，確定保險責(zé)任、承保條件、賠償或者給付保險金的期限、金額以及給付的方法。被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)按照約定或者依照協(xié)議向保險人履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險條款中所列明的保險責(zé)任，以及在本保險事故發(fā)生的賠償金額中屬于被保險人或者受益人應(yīng)承擔(dān)費用的，保險人按照下列順序承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任:（一）在每次事故中，被保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的全部保險金和超過應(yīng)負(fù)擔(dān)保險金數(shù)額以外部分的醫(yī)療費用。屬于被保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分;（二）本保險合同約定由保險人賠償后，其有權(quán)向被保險人追償?shù)慕痤~。其他經(jīng)濟利益。人壽保險公司應(yīng)當(dāng)自支付其保險金之日起五日內(nèi)，向保險人請求返還承保過程中已經(jīng)收取的全部保費。未得到扣除之后剩余部分退還保險人。人壽保險公司對因其保險合同引起并由被保險人、受益人實際發(fā)生并由其支付的保險費用予以扣除。對人身險進行人力成本分?jǐn)傁抵冈诎l(fā)生有關(guān)人員、原因或意外事故等原因形成損失而未給付金錢時，由保險人依據(jù)投保人或者被保險人與保險人簽訂一個協(xié)議，約定雙方在權(quán)利義務(wù)關(guān)系中所應(yīng)承擔(dān)費用及其支付方式；或經(jīng)過精算確定，但實際發(fā)生之前已產(chǎn)生費用時由投保人承擔(dān)。

1.保險責(zé)任

人身保險責(zé)任包括人身傷亡或疾病、意外事故以及其他與人身有關(guān)的損失。人壽保險中以死亡為給付保險金條件的保險事故稱為死亡給付保險金責(zé)任。因事故造成的財產(chǎn)損失及人身傷亡和疾病醫(yī)療費用、死亡費用是被保險人或受益人賠償保險金所支出的費用和支付期限；（一）人身保險費和理賠款；被保險人死亡賠償金，按法定數(shù)額計算；（二）職業(yè)責(zé)任保險金；意外傷害保險金，包括但不限于交通工具意外傷害醫(yī)療費用；（三）被保險人在接受治療期間發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費用；（四）住院津貼；（五）其他醫(yī)療費用；傷殘保險金人民幣1000元；醫(yī)療費用給付額人民幣1000元（包括但不限于本保險合同列明的醫(yī)療費);一次死亡給付保險金金額100元（元）以下；一次住院費用200元（不含藥品費）以內(nèi)（含200元）的醫(yī)療費用；二次住院醫(yī)療費用200元（含）以上;（三）惡性腫瘤醫(yī)療費用按最高限額由保險人一次性給付保險金5萬元及其以上、50萬元及其以下。超過限定金額部分由被保險人自理（即醫(yī)療費用支出可由被保險人自付或者由其親屬向保險人交納);醫(yī)療費用扣除已發(fā)生或部分發(fā)生時應(yīng)當(dāng)由被保險人負(fù)擔(dān)的部分；在發(fā)生后48小時內(nèi)經(jīng)保險人與被保險人協(xié)商一致由屬于保險金責(zé)任范圍且與其承擔(dān)責(zé)任方式無顯著區(qū)別的費用由被保險人償還并負(fù)擔(dān)之后再次起算時除外（包括但不限于）。醫(yī)療費用支出超過保險金數(shù)額部分按照以上順序負(fù)擔(dān)保險人賠付保險金責(zé)任后，剩余部分由被保險人和受益人享有，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任金額。自付醫(yī)療費用超過部分經(jīng)保險人與投保人、被保人協(xié)商一致同意后以現(xiàn)金或者支票交付投保人，但法律另有規(guī)定除外；對屬于保險金給付金額不足以支付保險金時也可以解除合同；法律規(guī)定賠償數(shù)額以人民法院或者仲裁機構(gòu)所確定的賠償數(shù)額為準(zhǔn)；如果所賠金額低于被保險死亡人數(shù)時已經(jīng)發(fā)生或者超過上述金額的部分由債務(wù)人根據(jù)保險合同予以彌補。被投險壽險以死亡事故發(fā)生時為保險期限確定的最高保險金數(shù)額；超過保險期間或者實際給付醫(yī)療金額后尚未給付保險金義務(wù)，但自保險單載明該

2.免責(zé)條款

“本保險合同的保險責(zé)任和保險金額以實際發(fā)生的為準(zhǔn)，但實際發(fā)生的超過了該等實際發(fā)生的部分在保險費中也不給予賠償。本合同中的除外責(zé)任：（一）法律法規(guī)及有關(guān)行政法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定或國家有關(guān)規(guī)定以及保險單、發(fā)票、單據(jù)所載明且能證明系被保險人真實意思表示的其他文件條款、保險人提供與保險金額相對應(yīng)或其他適當(dāng)標(biāo)的、有關(guān)證明文件不符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以及其他不屬于保險人承擔(dān)責(zé)任范圍的有關(guān)事項；（二）投保人對保單或者其他文件有重大誤解或者顯失公平情形之一的；保險人有權(quán)解除本保險合同；自本合同生效之日起超過二年仍未解除；對于下列事項發(fā)生糾紛當(dāng)事人協(xié)商不成時，保險人可以向人民法院提起訴訟:（一）投保人、被保險人或者受益人故意編造對方?jīng)]有盡到如實告知義務(wù);（二）故意或者重大過失未超過合同必要限度;（三）因故意或者重大過失造成投保人、被保險人或者受益人死亡、殘疾、疾病或者達到合同約定的醫(yī)療時效期間而不履行其他義務(wù);（四）未按照合同約定履行其他債務(wù)。

3.保險公司應(yīng)履行責(zé)任后收取的保費即為保險人處理理賠的資金，作為成本分?jǐn)偂?/p>

理賠成本分?jǐn)偸侵父鶕?jù)保險合同約定，在發(fā)生損害時，保險公司與被保險人之間所需承擔(dān)的經(jīng)濟利益損失及其分配比例所構(gòu)成的責(zé)任關(guān)系中，雙方在權(quán)利義務(wù)關(guān)系中的成本分配原則。以賠付金額為基數(shù)，按保險金額大小進行不同比例的分?jǐn)?。其中理賠費用與支出構(gòu)成比例為：按照風(fēng)險承擔(dān)比例分擔(dān)。其核心是各承擔(dān)不同的風(fēng)險負(fù)擔(dān)水平，以達到最佳效果。投保人根據(jù)與保險人簽訂協(xié)議以分?jǐn)傁鄳?yīng)成本發(fā)生保險事故中保險責(zé)任造成的損失，獲得利益最大化的原則。對于人身險而言，當(dāng)發(fā)生損失時，除由保險公司先行賠付外其他各方均不承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)被保險人或受益人與保險人簽訂協(xié)議所約定的保險責(zé)任，在損失范圍內(nèi)給予補償；約定的責(zé)任期間不計算賠償金額。屬于被保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)和屬于被保險人必須承擔(dān)額度的部分；保險人依照本協(xié)議負(fù)有給付保險金義務(wù)后不再享有保險金請求權(quán)。被保險人或受益人有權(quán)請求保險人支付相應(yīng)損害賠償費用。在發(fā)生其他損失時，被保險人應(yīng)當(dāng)依法向保險人報案并提供有關(guān)證明文件或者向有管轄權(quán)的人民法院起訴。